（五）虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；

（六）串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；

（七）分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；

（八）不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；

（九）醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹬Ц妒褂么嬖诘膯栴}和漏洞；

（十）嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》和診療規(guī)范；

（十一）嚴(yán)格把握入院、出院憑征，轉(zhuǎn)診條件和手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)禁分解住院，實(shí)行實(shí)名制就醫(yī);

（十二）醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。    

三、實(shí)施步驟

    本次專項(xiàng)治理行動從2018年11月22日起至2018年12月25日結(jié)束，分為全面排查、集中檢查、依法處理三個階段。

    （一）全面排查階段（11月22日至11月29日）。制定實(shí)施方案，組成領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，建立工作機(jī)制，召開會議、開展自查自糾工作開展專項(xiàng)檢查行動。通過新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)平臺，采取數(shù)據(jù)分析、投訴舉報、明察暗訪等方式，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合基金支付情況深入分析，掌握疑點(diǎn)信息，鎖定檢查對象。

    （二）集中檢查階段（11月29日至12月20）。結(jié)合軟件平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的疑點(diǎn)、投訴舉報和明察暗訪的線索，徹底檢查鎖定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程中違法違紀(jì)行為，特別是將有組織欺詐騙取新農(nóng)合基金的違法犯罪行為列為打擊重點(diǎn)，集中檢查，不留死角。

    （三）依法處理階段（12月21日至12月25日）。對查實(shí)的違法違規(guī)案例，根據(jù)新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反新農(nóng)合協(xié)議約定的，嚴(yán)格按協(xié)議約定處理，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參合人員進(jìn)行約談訓(xùn)誡教育；對違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法給予行政處理，解除服務(wù)協(xié)議；對違法個人勒令退回騙取的新農(nóng)合基金，依照相應(yīng)規(guī)定處置；涉嫌犯罪的，依法移交公安機(jī)關(guān)；對不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)問題，有責(zé)必究，嚴(yán)肅問責(zé)；對涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務(wù)違法犯罪的，依法移送紀(jì)委監(jiān)委。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動成果，整理違法違規(guī)案例，公開曝光，形成強(qiáng)大宣傳輿論氛圍。各部門按照行動時間安排，積極落實(shí)責(zé)任，如期完成行動工作部署。

四、責(zé)任分工

    縣衛(wèi)計局：負(fù)責(zé)組織實(shí)施。作為新農(nóng)合主管部門,組織檢查新農(nóng)合違法違規(guī)行為，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為嚴(yán)肅處理、問責(zé)；涉嫌犯罪的，視情移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察委處理。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)行動，對于存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)勒令停業(yè)整改，性質(zhì)嚴(yán)重的報送相關(guān)部門依法吊銷營業(yè)執(zhí)照，對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。

    縣審計局：配合開展審計工作。
    縣市場監(jiān)督管理局：全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項(xiàng)行動提供有力的技術(shù)支撐。

    縣公安局：依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。

縣衛(wèi)生健康事務(wù)服務(wù)中心（農(nóng)合辦）：負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動具體實(shí)施工作，組織檢查全縣范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙取新農(nóng)合基金的違法違規(guī)行為，對違規(guī)行為按照簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議約定條款嚴(yán)肅處理，對違法行為和涉及行政處罰的違規(guī)行為上報主管部門。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

我縣成立打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計局。各部門分工合作，緊密配合，各部門抽調(diào)人員組成專門工作隊(duì)伍，具體人員數(shù)量由衛(wèi)計局統(tǒng)一調(diào)度，全面深入開展檢查工作。

要針對新農(nóng)合欺詐騙保問題高度重視，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)同志牽頭抓總，成立專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體行動方案。

（二）加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)調(diào)度。

建立周報告制度，健康事務(wù)服務(wù)中心每周五11時前向?qū)ｍ?xiàng)行動小組報送專項(xiàng)行動進(jìn)展情況，重大情況及時上報，專項(xiàng)行動小組辦公室每周五17時前向市人社局報送專項(xiàng)行動進(jìn)展情況，重大情況及時上報。

（三）加大排查打擊力度。

加大對欺詐騙保案件的打擊力度。對已發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪線索的，要迅速依法移送公安機(jī)關(guān)立案；對已立案偵查的，要集中力量，迅速查實(shí)；對已經(jīng)偵結(jié)的案件，要盡快移交檢察審判機(jī)關(guān)審理，從嚴(yán)從快懲處。全縣投訴舉報電話設(shè)在縣衛(wèi)計局醫(yī)政股、縣醫(yī)保中心醫(yī)療管理股，電話號碼為3552627、3552958及時受理、及時查處投訴舉報并向社會公布。

（四）強(qiáng)化日常監(jiān)管。

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管和約束，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理。建立分工協(xié)作機(jī)制，衛(wèi)計與審計、市場監(jiān)督、公安部門聯(lián)合檢查。

（五）建立長效機(jī)制。

堅持依法打擊與源頭治理并重，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，舉一反三，嚴(yán)查基金使用和監(jiān)督管理中存在的問題短板。加強(qiáng)對經(jīng)辦服務(wù)關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督，彌補(bǔ)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理環(huán)節(jié)存在的漏洞。完善基金監(jiān)管工作制度，強(qiáng)化審計工作，及時發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為，確?；鸢踩褂谩?/font>